Po tragicznej śmierci nienarodzonych bliźniąt w szpitalu we Włocławku, minister Arłukowicz zarządził kontrole we wszystkich oddziałach ginekologiczno-położniczych w Polsce. Włocławek to sprawa incydentalna czy powszechny problem i stąd te kontrole?
Te kontrole na pewno nie zaszkodzą, choć nie znamy jeszcze pełnego obrazu tego, co wydarzyło się we Włocławku. Rzecz jednak w tym, że kontrolami nie naprawi się systemu opieki zdrowotnej. Dużo istotniejsze byłoby, gdyby minister wdrożył system zapobiegania zdarzeniom niepożądanym, mający na celu poprawę bezpieczeństwa pacjentów. Tu są gotowe rozwiązania, podane w rekomendacji Rady Europy z roku 2006, które w Polsce nie zostały wdrożone.
One dotyczą ginekologii i położnictwa czy całego systemu opieki zdrowotnej?
Dotyczą szpitali w ogóle, ale najwięcej zdarzeń niepożądanych jest właśnie na oddziałach zabiegowych i ginekologiczno-położniczych, więc jeśli weźmiemy pod uwagę kontekst szpitala we Włocławku, nie może tu być mowy o żadnym zaskoczeniu. Taki system monitorowania zdarzeń niepożądanych powinien dotyczyć całej działalności szpitali. Zarzucam Ministerstwu Zdrowia, że nic w tej sprawie nie zrobiło.
Może to kosztuje?
Wszystko kosztuje. Nie sądzę, żeby wdrożenie takiego systemu pochłonęło większe koszty niż budowa 10-kilometrowego odcinka autostrady.
Na czym miałaby polegać poprawa systemu bezpieczeństwa pacjentów?
Na przykład na zgłaszaniu takich zdarzeń, kiedy jeszcze nie doszło do tragicznego skutku, monitorowaniu wszystkich takich przypadków, kiedy pojawiło się zagrożenie dla pacjenta. To tak jak w katastrofach lotniczych, na doświadczeniach których zresztą opierała się rekomendacja Rady Europy. Piloci niejednokrotnie mieli sytuacje zagrażające katastrofą, ale udało im się z tego wybrnąć i te przypadki były później poddawane analizie, aby wyeliminować zagrożenia. Jeśli takie przypadki niepożądanych zdarzeń w służbie zdrowia będą zgłaszane i analizowane, to wtedy będzie można wprowadzić odpowiednie zmiany organizacyjne i systemowe. To bardzo ważne. Z badań amerykańskich z lat 90. wynika, że tylko kilka procent zdarzeń niepożądanych wynika z błędów czysto ludzkich. Cała reszta to błędy organizacyjne, systemowe, które można eliminować i ograniczać.
Dołącz do nas na Facebooku!
Publikujemy najciekawsze artykuły, wydarzenia i konkursy. Jesteśmy tam gdzie nasi czytelnicy!
Kontakt z redakcją
Byłeś świadkiem ważnego zdarzenia? Widziałeś coś interesującego? Zrobiłeś ciekawe zdjęcie lub wideo?
